Je hoort geregeld dat het Belgische gezondheidssysteem een van de beste in de wereld is. In feite is het erg lastig of zelfs onmogelijk om een gezondheidssysteem te beoordelen: het hangt immers af van een samenspel van tientallen factoren die moeilijk te vergelijken zijn tussen verschillende systemen. Denk maar aan het gezondheids- en dienstenaanbod, ook wel ‘de voorziening’ genaamd; alle geldstromen ervan – zoals de financiering van zorgverleners en infrastructuren, de financiering van de zorgkosten en wat ermee samenhangt (zoals werkverzuim) via de sociale zekerheid, de financiering van onderzoek en de aankoop van geneesmiddelen; regelgeving en besluitvorming; informatiestromen; verdeling van bevoegdheden met betrekking tot bestuur; niet-medische determinanten en de mogelijke maatregelen ertegen; en gelijkwaardigheid en de verdeling van prioriteiten en middelen. En dan is er uiteraard nog de volksgezondheid. Er is dus een groot aantal uiteenlopende elementen in het spel.
Zo kan een gezondheidssysteem performant blijken in sommige domeinen en aspecten, maar veel minder op andere niveaus. Dat geldt ook voor het Belgische systeem, dat zijn sterke maar ook zwakke punten heeft.
Sinds 2007 onderwerpt het Federaal Kenniscentrum voor de Gezondheidszorg (KCE) het Belgische gezondheidssysteem regelmatig aan een algemene check-up. Het rapport voor 2024 werd afgelopen januari gepubliceerd. Het onderzocht 142 indicatoren die geëvalueerd werden aan de hand van de resultaten van naburige systemen (buurlanden en de Europese Unie) en hun evolutie in de loop van de jaren. Een verkeerslichtcode maakt duidelijk welke indicatoren positief zijn of verbeteren, en welke negatief zijn of verslechteren. Welke lessen kunnen we eruit trekken?
Over het algemeen is de gezondheid van de Belgische bevolking uitstekend. Het is echter belangrijk om in het achterhoofd te houden dat dit niet enkel het gevolg is van de kwaliteit van ons gezondheidssysteem. Gezondheid komt immers voor de zorg, en België is een van de rijke landen waar een hoge levensstandaard, grote sociale dekking en een relatief gezond leefmilieu het mogelijk maken het niveau van gezondheid te behouden. Deze goede algemene gezondheid is bovendien niet uniform maar vertoont grote verschillen afhankelijk van regio en sociale status.
Zorgkwaliteit
De zorgkwaliteit omvat verschillende factoren:
– doeltreffendheid: de verleende zorgen hebben het gewenste resultaat;
– veiligheid: de zorgen leveren geen bijwerkingen op;
– gepastheid: de best mogelijke zorgen zijn toegankelijk voor een bepaalde problematiek;
– continuïteit: het contact tussen de ontvanger en het gezondheidssysteem wordt zo lang als nodig behouden;
– consistente zorgverlening tussen verschillende verstrekkers;
– persoonsgerichte zorg, d.w.z. aangepast aan de realiteit, omgeving, keuzes en voorkeuren van de ontvangers.
We haalden het al aan: de kwaliteit van de zorg in België bevindt zich in de Europese middenmoot, die op zich al hoog is. Dat geldt met name voor de acute curatieve zorg, waarvoor de resultaten soms zelfs beter zijn dan die op Europees niveau (bv. het 5-jaars overlevingspercentage na een diagnose van colorectale kanker). De kwaliteit van de zorg voor chronische aandoeningen en sommige samenlevingsziekten (bv. diabetes of chronische obstructieve longziekte) blijft over het algemeen onder het Europese gemiddelde.
De grootste verschillen vinden we met name in de gepastheid van de zorg. Een sprekend voorbeeld: KCE stelt een grote mate van gepastheid vast in de zorgtrajecten van patiënten met diabetes die worden behandeld met insuline – wat enkele jaren geleden geformaliseerd werd vanuit de ziekenhuissector – terwijl die van diabetici die met andere geneesmiddelen worden behandeld, problematisch zijn. Niet verwonderlijk als je weet dat standaard verzorgingsmethoden via ziekenhuizen in grote mate opgevolgd worden, in tegenstelling tot trajecten vanuit de ambulante zorg… Andere indicatoren tonen aan dat oude werkwijzen die vandaag omstreden zijn, stevig verankerd blijven: men schrijft nog te vaak antibiotica voor, ook al is hier beterschap in te zien; bepaalde – afgeraden – technieken van medische beeldvorming worden te veel gebruikt; men grijpt te vaak naar keizersneden zonder medische noodzaak.
De grootste zwaktes wat de zorgkwaliteit betreft, hebben betrekking op preventieve zorgen, geestelijke gezondheidszorg en overmedicatie van ouderen.
Preventieve zorgen op het vlak van vaccinatie presteren relatief goed, maar net als in vele andere domeinen zien we een sociale gradiënt die zich uit in regionale verschillen: Vlaanderen heeft de beste cijfers en Brussel de slechtste, terwijl Wallonië zich ergens tussenin bevindt. Wat screenings betreft, presteert België over het algemeen onder het Europese gemiddelde en soms zelfs zwak. Voor kanker zijn ze noch voldoende talrijk, noch worden ze systematisch uitgevoerd bij de relevante bevolkingsgroepen: meestal wordt kanker toevallig ontdekt bij andere medische onderzoeken. Ook hier lijkt er een verband te zijn tussen de bevindingen en de sociaaleconomische status. Zo werd dankzij een doelgericht initiatief 49% van de vrouwen in Vlaanderen gescreend voor borstkanker, tegenover slechts 4% in Wallonië en 9% in Brussel. Ook de percentages van screenings naar baarmoederhalskanker en colorectale kanker zijn bijzonder laag.
De cijfers zijn niet beter voor preventief tandonderzoek: slechts 54% van de bevolking gaat regelmatig naar de tandarts. Ook hier scoren Wallonië (48%) en Brussel (47%) lager. Preventieve tandverzorging voor minderjarigen wordt echter volledig terugbetaald. De verklaring is dus niet enkel economisch: het is ook een kwestie van bewustzijn en cultuur.
Wat de geestelijke gezondheidszorg betreft, ziet het KCE een gebrek aan betrouwbare indicatoren om de behoeften te meten en het vermogen van het systeem om deze te vervullen. België was een van de laatste landen die deze zorg deïnstitutionaliseerden. Ook al beginnen de hervormingen van de jaren 2010 resultaat op te leveren in die zin dat minder vaak een beroep wordt gedaan op psychiatrische ziekenhuiszorg, ontbreekt het aan gegevens over ambulante zorg.
Op het vlak van ouderenzorg heeft België, samen met Nederland en Luxemburg, het grootste percentage bedden in rust- en verzorgingstehuizen. Ondanks een stijging van het aantal eenheden tussen 2018 en 2022 daalt dit percentage door de vergrijzing van de bevolking. Daarom dreigt op termijn een relatief tekort aan plaatsen in deze instellingen, nog verscherpt door een personeelstekort. Bijgevolg zou het wenselijk zijn dat deze bedden gebruikt worden voor de meest hulpbehoevende ontvangers die permanente zorg nodig hebben, te meer daar er te weinig alternatieven zijn. Het KCE stelt echter vast dat 29% van de personen in rust- en verzorgingstehuizen in Brussel nog autonoom konden leven, tegenover 16% in Vlaanderen.
De continuïteit van de zorg vindt steeds meer baat bij hulpmiddelen zoals het Globaal Medisch Dossier, ook al is de situatie nog lang niet optimaal. Met name de continuïteit van informatie en opvolging tussen ziekenhuizen en ambulante zorgverleners blijft een zwak punt. Zo stellen we bij ouderen een daling vast in het aantal contacten met een huisarts in de week na het ontslag uit het ziekenhuis, vooral in Brussel (30% consultaties tegenover 45% in Vlaanderen en 43% in Wallonië). Algemeen verloopt de zorgcontinuïteit tussen verschillende verstrekkers, met name tussen ambulante zorg en het ziekenhuis, moeizaam. De situatie is alleen beter wanneer formele zorgtrajecten werden uitgestippeld (bv. voor diabetes of bepaalde types kanker).
Toegankelijkheid van de zorg
Het tweede onderdeel van de beoordeling gaat in op de toegankelijkheid van de zorg. In dit kader meten we de geografische beschikbaarheid van een zorgaanbod, de kosten ervan en de mate waarin voldoende personeel beschikbaar is. We spitsen ons hier toe op de kwestie financiële toegankelijkheid.
De sociale dekking van de zorg bestrijkt 99,4% van de bevolking die wettelijk in België verblijft. Gezien dit zeer hoge percentage kan dit universele dekking worden genoemd. Toch kan toegankelijkheid problematisch zijn voor personen die administratief niet in orde zijn, ook al zijn er specifieke voorzieningen die hen toegang tot gezondheidszorg geven. Bovendien verhult het hoge percentage dat sommige domeinen minder gedekt zijn door het ziekteverzekeringssysteem, zoals tandzorg en oogheelkunde.
Het KCE wijst op een aspect dat eigen is aan het Belgische gezondheidssysteem, namelijk het grote aandeel van de persoonlijke bijdrage, m.a.w. het aandeel in de zorgkosten dat na alle tussenkomsten van het sociale zekerheidssysteem nog voor eigen rekening is (Out-Of-Pocket payments). Dat aandeel is gevoelig groter dan in de buurlanden.
De laatste tien jaar zijn de persoonlijke bijdragen met 30% gestegen. Wat gangbare gezondheidskosten betreft, geeft het KCE aan dat patiënten voor 65% persoonlijk bijdragen in tandverzorgingskosten, 34% in ambulante geneesmiddelen en 56% in medische hulpmiddelen. In het laatste geval is dat hoge cijfer vooral te wijten aan het wijdverbreide verschijnsel om medische ereloonsupplementen aan te rekenen voor tal van ziekenhuiszorgen, alsook in bepaalde ambulante medische specialisaties. De helft van de persoonlijke bijdragen die zorgontvangers betalen, berust op deze praktijk. Het Belgische systeem is bijzonder in die zin dat de ereloonsupplementen van ziekenhuizen deels terugvloeien naar deze ziekenhuizen, waarvoor ze een bron van alternatieve financiering vormen. Recent vond een politieke en juridische strijd plaats tussen de minister van Volksgezondheid, die deze supplementen gedeeltelijk wou verbieden, en artsenverenigingen. We merken ook op dat de persoonlijke bijdragen in de ziekenhuisverpleging in Brussel veel hoger liggen dan in de andere gewesten.
Op het gebied van de ambulante geneeskunde kunnen artsen al dan niet geconventioneerd zijn. Geconventioneerde artsen passen geen ereloonsupplementen toe. Dit stelsel vertegenwoordigt 87% van de tussenkomsten van huisartsen, maar slechts 44% bij gespecialiseerde artsen. Het algemene percentage geconventioneerde artsen is 79% maar vertoont grote verschillen tussen specialismen: slechts 21% van de dermatologen is geconventioneerd, 28% van de oogartsen, 30% van de plastisch chirurgen, 42% van de gynaecologen en 42% van de orthopedisten. We merken op dat de ereloonsupplementen in de ambulante geneeskunde aan weinig voorschriften gebonden zijn, en we hebben weinig informatie over de werkwijzen ter zake.
In dat kader ziet het KCE een stijging (van 3,8% naar 5,2%) in het percentage gezinnen die meer dan 40% van hun budget uitgeven aan gezondheidszorg voor geneesmiddelen, revalidatiezorg, tandverzorging en klassieke ziekenhuiszorg. Dat percentage ligt onder het EU-gemiddelde, maar wel boven dat in onze buurlanden (Nederland, Duitsland en Frankrijk). Verder is de toegang tot tijdige zorg de laatste vijf jaar verslechterd: de wachttijden van gespecialiseerde artsen zijn langer geworden en meer huisartsen hebben een patiëntenstop. Hoewel België algemeen genomen nog steeds gelijkwaardig is wat algemene en financiële toegang tot gezondheidszorg betreft, gaat deze toegankelijkheid erop achteruit en verschilt ze naargelang het zorgdomein.
Ongelijkheid en onbillijkheid
Een logisch gevolg van de bevinding inzake financiële toegankelijkheid is dat laaggeschoolden en mensen die socio-economisch achtergesteld zijn en/of een laag inkomen hebben, aangeven meer behoeften te hebben in domeinen waarvan de toegankelijkheid minder goed is, zoals tandverzorging. Deze achtergestelde bevolkingsgroep, die minder vaak een beroep doet op preventieve zorgen zoals kankerscreening (zelfs al zijn deze vaak gratis), heeft in het algemeen 4 tot 5 keer meer onvervulde behoeften. Tot slot merken we dat deze groep meer geneesmiddelen gebruikt, vooral antibiotica (36% tegenover 31% in de rest van de bevolking) en antidepressiva (22% tegenover 9% in de rest van de bevolking), en dat het percentage polymedicatie bij ouderen er hoger is.
Deze verschillen leiden tot onbillijkheid in de gezondheid. Onbillijkheid is een maatstaf van ongelijkheid die rekening houdt met behoeften. Horizontale onbillijkheid betekent dat sommige bevolkingsgroepen, ondanks dezelfde behoefte, minder vaak een beroep doen of minder toegang hebben, terwijl verticale onbillijkheid zich voordoet wanneer groepen met grotere behoeften toch geen betere toegang tot de zorg hebben, of er niet vaker gebruik van maken. Vooral om dit laatste verschijnsel tegen te gaan, wordt het principe van de universele proportionaliteit van het zorgaanbod verdedigd.
Het rapport stelt vast dat socio-economische onbillijkheid wijdverspreider is in het gebied van ambulante geneeskunde (zowel algemene als gespecialiseerde en spoedzorgen) dan bij hospitalisaties. Ondanks de lage kosten van een consultatie bij een huisarts zijn kwetsbare groepen belemmerd in hun toegang ertoe, hoewel ze er meer behoefte aan hebben. Men stelt ook vast dat economisch erg kwetsbare personen, werklozen, alleenstaanden en rechthebbenden op een verhoogde tegemoetkoming, minder vaak gebruikmaken van gespecialiseerde zorgen. Voor alle personen die geen beroep doen op de zorgen waar zij behoefte aan hebben, blijken de spoeddiensten het eerste alternatief. Kosteloze verstrekking zou dus een bepalende factor zijn om de toegang tot gezondheidszorg te verbeteren.
Logischerwijs is de onbillijkheid in het domein van de tandverzorging, waar de persoonlijke bijdragen veel groter zijn, in opmars. Dat geldt met name voor preventieve tandverzorging, in het bijzonder voor kinderen, dat door de meest achtergestelde groepen worden verwaarloosd. Het statuut voor verhoogde tegemoetkoming verkrijgen lijkt een werkzame strategie om het niet-zorggebruik tegen te gaan, maar deze wordt niet automatisch verleend maar aangevraagd. Het KCE meent zo dat ongeveer 35% van de personen die in aanmerking komen voor een verhoogde tegemoetkoming er geen gebruik van maken. Ondanks een behoefte geen beroep doen op zorg verergert uiteraard de gezondheidssituatie en verhoogt doorgaans het aantal zorgbehoeften en de omvang ervan.
Onderzoek naar de veerkracht van het gezondheidssysteem ten aanzien van de COVID-19-pandemie komt aan bod in een afzonderlijk hoofdstuk van het rapport. Hoewel de indicatoren van het KCE tonen dat de crisis het systeem danig verstoord heeft, geeft het blijk van een zekere veerkracht. Bepaalde indicatoren zijn immers teruggekeerd naar hun niveau van vóór de crisis of scoren zelfs beter. De grootste kwetsbaarheid bestaat in de uitdaging om voldoende personeel te behouden. Dat zou op termijn de houdbaarheid van het systeem kunnen ondermijnen. Overigens benadrukt het KCE dat er slechts beperkt vertrouwen is in de paraatheid van de overheden met het oog op toekomstige crises.
Wat zijn de conclusies?
Het Belgische gezondheidssysteem is algemeen genomen performant… maar kent zwakheden. Over het algemeen kent het een grote gelijkwaardigheid, maar toch herbergt het vormen van ongelijkheid en onbillijkheid, en lijkt het niet te ontkomen aan een uitholling van zijn beschermingsmaatregelen. Dit rapport toont eens te meer aan dat het systeem acute curatieve zorgen, gespecialiseerde geneeskunde en ziekenhuisverpleging bevoordeelt. Het is bovendien uitgedacht volgens een individualistische benadering voor zowel zorgverstrekkers als -ontvangers, en is eerder gericht op ziekten dan op personen. De belangrijkste zwakheden zijn preventieve benaderingen, chronische aandoeningen en aandoeningen die verband houden met sociale levensstijl. Die aspecten vereisen een aanpak die minder gericht is op geneeskunde an sich, en meer op populaties en gemeenschappen, een visie die algemene geneeskunde en diensten van de eerste lijn ondersteunt, rekening houdend met sociale factoren en de specifieke context. Deze shift in perspectief is conform de goede praktijken die de wetenschappelijke literatuur en internationale organisaties zoals de WHO aanbevelen, maar komt nog niet aan bod in de evolutie van ons gezondheidssysteem. Tot slot zien we een sociale gradiënt in de toegang tot gezondheidszorg en de kwaliteit ervan. Specifiek voor het Brussels gewest geldt dat dit waarschijnlijk het sterkst getroffen wordt door de zwakheden in het systeem.
Gezien de opdrachten en doelstellingen van Brusano wijzen de onderzoeksresultaten van het KCE op het belang van een reorganisatie van het welzijns- en gezondheidsaanbod in onze regio, en geven ze zin aan ons werk.
